平成22年10月26日 航空機ニアミス事件
＊本件の過失行為
①ＴＣＡＳの機能の状況
②９０７便に対する本件降下指示が出された頃には，ほぼ同高度を９０７便が上昇９５８便が巡航していたことから、
③９５８便に降下ＲＡが発出される可能性が高い状況にあったにもかかわらず
④９０７便に対し本件降下指示を出すことは
両機が接触，衝突するなどの事態を引き起こす高度の危険性を有する行為として過失行為に当たる。
＊因果関係については、本件降下指示に大きく影響されたものといえることからすると。本件ニアミスは、言い間違いによる本件降下指示の危険性が現実化したもので、因果関係があるとした。
＊予見可能性については、警報により両機が異常接近しつつある状況にあったことを認識していたので、本件降下指示の危険性も認識できたので、９５８便に降下ＲＡが発出されることは十分予見可能で、本件のような結果の発生も予見できたと認められると判断した。
として、被告人に業務上過失致傷罪の罪責を認めた。
事件番号
平成20(あ)920
事件名
業務上過失傷害被告事件
裁判年月日
平成22年10月26日
法廷名
最高裁判所第一小法廷
裁判種別
決定
結果
棄却
判例集等巻・号・頁
刑集 第64巻7号1019頁
原審裁判所名
東京高等裁判所
原審事件番号
平成18(う)1318
原審裁判年月日
平成20年04月11日
判示事項
航行中の航空機同士の異常接近事故について，便名を言い間違えて降下の管制指示をした実地訓練中の航空管制官及びこれを是正しなかった指導監督者である航空管制官の両名に業務上過失傷害罪が成立するとされた事例
裁判要旨
航行中の航空機甲機及び乙機が著しく接近し，両機の衝突を避けるために急降下した甲機の乗客らが負傷した事故について，実地訓練中の航空管制官において両機が異常接近しつつあることを知らせる警報を認知して巡航中の乙機を降下させることを意図しながら便名を言い間違えて上昇中の甲機に対し降下指示をし，その指導監督者である航空管制官においてこれに気付かず直ちに是正をしなかったことは，ほぼ同じ高度から甲機が同指示に従って降下すると同時に乙機も航空機衝突防止装置により発せられる降下指示に従って降下し，両機の接触，衝突等を引き起こす高度の危険性を有する行為であって，これと上記事故との間の因果関係も認められ，かつ，上記航空管制官両名において，両機が共に降下を続けて異常接近し，両機の機長が接触，衝突を回避するため急降下を含む何らかの措置を余儀なくされることを予見できたという本件事実関係（判文参照）の下では，上記航空管制官両名につき，両機の接触，衝突等の事故の発生を未然に防止するという業務上の注意義務を怠った過失があったものとして，それぞれ業務上過失傷害罪が成立する。
(補足意見，反対意見がある。）
主 文
本件各上告を棄却する。
理 由
第１ 上告趣意に対する判断
被告人Ａの弁護人鍜治伸明，同米倉勉の上告趣意は，判例違反をいう点を含め，実質は事実誤認，単なる法令違反，量刑不当の主張であり，被告人Ｂの弁護人藤井成俊の上告趣意は，憲法違反，判例違反をいう点を含め，実質は事実誤認，単なる法令違反の主張であり，被告人Ｂ本人の上告趣意は，事実誤認の主張であって，いずれも刑訴法４０５条の上告理由に当たらない。
第２ 職権判断所論にかんがみ，被告人両名に対する業務上過失傷害罪の成否について，職権で判断する。
１ 本件の事実関係原判決の認定及び記録によれば，本件の事実関係は，次のとおりである。
(1) 被告人両名の地位，職責ア被告人両名は，本件当時，国土交通省東京航空交通管制部所属の航空管制官であり，被告人Ａは，同管制部において，被告人Ｂの指導監督を受けながら，南関東空域においてレーダーを用いる航空路管制業務を行うために必要とされる技能証明を取得するための実地訓練として，自ら管制卓に着き，担当空域である上記空域の航空交通の安全確保のため，航行中の航空機に対し飛行の方法について必要な指示を与えるなどの航空路管制業務に従事し，被告人Ｂは，被告人Ａが上記実地訓練を行うに当たり，その訓練監督者として同被告人の指導監督を行い，担当空域である上記空域の航空交通の安全確保のため，航行中の航空機に対し飛行の方法について必要な指示を与えるなどの航空路管制業務に従事していた。
イ航空管制官が管制業務を遂行するに当たり準拠すべきものとされている航空保安業務処理規程によれば，管制間隔とは，「航空交通の安全かつ秩序ある流れを促進するため航空管制官が確保すべき最小の航空機間の空間をいう。」と定義された上で，「業務の優先順位は，管制間隔の設定を第一順位とし，その他の業務は次順位とする。」と定められ，本件当時，２万９０００フィートを超える高度の空域において，管制官が確保すべき管制間隔は，２０００フィート（約６１０ｍ）の垂直間隔又は５海里（約９２６０ｍ）の水平間隔とされていた。
(2) 航空機衝突防止装置の機能及び被告人両名の知識ア航空機衝突防止装置（以下「ＴＣＡＳ」という。）は，相手機との電波の送受信による情報を基に，航空機双方の方位，相対速度，高度及び距離を自動的に算出して衝突の可能性の有無を計算し，衝突するおそれがある双方の航空機の機長ら乗組員に対して，上下に相反する回避措置を採るようそれぞれ音声により指示する機能などを有する装置である（以下，ＴＣＡＳが発する回避措置の指示を「ＲＡ」という。）。
イ被告人両名は，本件当時，ＴＣＡＳの機能の概要や，ボーイング７４７−４００Ｄ型旅客機及びダグラスＤＣ１０−４０型旅客機を含む一定以上の規格の航空機にＴＣＡＳが装備されていることについての知識を有していた。
(3) ＲＡと管制官の指示との関係本件当時，航空機の運航のため必要な情報を航空機乗組員に対し提供するものとして航空法に基づき国土交通省航空局が発行していた航空情報サーキュラーは，-「ＲＡにより管制指示高度からの逸脱を行う場合，パイロットは航空法９６条１項の違反には問われない。」と規定するのみで，ＲＡと管制指示が相反した場合の優先順位について規定していなかった。
また，日本航空株式会社の運航規定であるオペレーションズ・マニュアル・サプルメントでは，「ＲＡが発生した場合は，機長がＲＡに従って操作を行うことが危険と判断した場合を除き，ＲＡに直ちに従うこと」と規定されていた。
(4) 本件の発生状況ア平成１３年１月３１日午後３時５４分１５秒ころ，静岡県焼津市付近上空において，東方から西方に向かい高度約３万６８００フィート（管制卓レーダー画面上は３万６７００フィートと表示）を高度約３万９０００フィートに向け上昇していた日本航空株式会社所属のボーイング７４７−４００Ｄ型旅客機日本航空９０７便（以下「９０７便」という。）が，その飛行計画経路に従って左旋回を開始したことにより，折から飛行計画経路に従ってその南方を西方から東方に向かい巡航高度約３万７０００フィートで航行していた同社所属のダグラスＤＣ１０−４０型旅客機日本航空９５８便（以下「９５８便」という。）に急接近したため，管制卓レーダー画面上に両機間の管制間隔が欠如するに至ることを警告する異常接近警報が作動し，両機がそのまま飛行を継続すれば，両機間の管制間隔が欠如してほぼ同高度で交差して接触，衝突するなどのおそれが生じた。
イこのような場面においては，上昇中の９０７便よりも早く降下に移ることができる巡航中の９５８便に対して降下指示を直ちに行うことが最も適切な管制指示であったところ，被告人Ａは，上記異常接近警報を認知し，９５８便を高度約３万５０００フィートまで降下させる指示を出すことを意図したが，便名を９０７便と言い間違えて，同日午後３時５４分２７秒ころから３２秒ころにかけて，約３万７０００フィートを巡航している９５８便とほぼ同高度を上昇中の９０７便に対し高度３万５０００フィートまで降下するよう指示した（以下「本件降下指示」ということがある。）。なお，９０７便の副操縦士が，英語で「日本航空９０７便，３万５０００フィートに降下します。関連機を視認しています。」という意味の応答をして，被告人Ａの指示を復唱したものの，被告人Ａは，便名の言い間違いに気付かなかった。
被告人Ｂも，これらのやり取りを聞いていたが，被告人Ａが９５８便に対し降下指示をしたものと軽信し，便名の言い間違いに気付かなかった。
ウ９０７便の機長であったＣ（以下「Ｃ機長」という。）は，上記復唱のころに，９０７便を降下させるための操作を開始したところ，同日午後３時５４分３５秒ころ，９０７便に装備されていたＴＣＡＳが，上方向への回避措置の指示（以下「上昇ＲＡ」という。）を発した。
エＣ機長は，上昇ＲＡが発せられていることを認識したが，①９５８便を視認しており，目視による回避操作が可能と考えたこと，②９０７便は既に降下の体勢に入っていたこと，③９５８便の上を十分高い高度で回避することが必要であるところ，上昇のためには，エンジンを加速し，その加速を待って機首を上げる操作をしなければならないが，降下の操作によりエンジンをアイドルに絞っていたため，エンジンの加速に時間が掛かると思ったこと，④空気が薄い高々度において，不十分な推力のまま不用意に機首上げ操作を行うと，速度がどんどん減ってしまい，場合によっては失速に至ってしまうという事態が考えられたこと，⑤被告人Ａによる降下指示があり，管制官は９０７便を下に行かせて間隔設定をしようとしていると考えたこと，⑥９５８便がＴＣＡＳを搭載しているか否か，それが作動しているか否か分からず，９５８便が必ずしも降下するとは考えなかったことを根拠に降下の操作を継続した。
なお，Ｃ機長が，上記の上昇ＲＡに従った操作をしても，客観的には９０７便の航空性能からすると失速のおそれはなかったが，本件当時，航空性能に関する技術情報は，機長ら乗組員に対して十分に周知する措置が採られていなかったため，Ｃ機長は失速のおそれがないとの考えには至らなかった。
オ他方，同日午後３時５４分３４秒ころ，９５８便に装備されていたＴＣＡＳが下方向への回避措置の指示（以下「降下ＲＡ」という。）を発し，同便の機長は，同指示に従って降下の操作を行った。
カ本件降下指示に従った９０７便と降下ＲＡに従った９５８便は共に降下をしながら水平間隔を縮めて著しく接近し，同日午後３時５５分６秒ころ，Ｃ機長は，両機の衝突を避けるために，急降下の操作を余儀なくされ，そのため，９０７便に搭乗中の乗客らが跳ね上げられて落下し，５７名が負傷した（以下，乗客らの負傷の事実も含めて「本件ニアミス」という。）。
キ同日午後３時５５分１１秒ころ，９０７便は，９５８便の下側約１０ｍを通過してすれ違った。
２ 当裁判所の判断(1) 所論は，言い間違いによる本件降下指示は危険なものではなく過失行為に当たらず，本件ニアミスは，上昇ＲＡに反した９０７便の降下という本件降下指示後に生じた異常な事態によって引き起こされたものであるから，本件降下指示と本件ニアミスとの間には因果関係がない上に，被告人両名において，９０７便と９５８便が共に降下して接近する事態が生じることを予見できなかったのであるから，被告人両名に対して業務上過失傷害罪が成立しない旨主張する。
(2) そこで検討すると，上記１(1)のとおり，被告人Ａが航空管制官として担当空域の航空交通の安全を確保する職責を有していたことに加え，本件時，異常接近警報が発せられ上昇中の９０７便と巡航中の９５８便の管制間隔が欠如し接触，衝突するなどのおそれが生じたこと，このような場面においては，巡航中の９５８便に対して降下指示を直ちに行うことが最も適切な管制指示であったことを考え合わせると，被告人Ａは本来意図した９５８便に対する降下指示を的確に出すことが特に要請されていたというべきであり，同人において９５８便を９０７便と便名を言い間違えた降下指示を出したことが航空管制官としての職務上の義務に違反する不適切な行為であったことは明らかである。
そして，この時点において，上記１(2)アのとおりのＴＣＡＳの機能，同(4)アのとおりの本件降下指示が出されたころの両機の航行方向及び位置関係に照らせば，９５８便に対し降下ＲＡが発出される可能性が高い状況にあったということができる。
このような状況の下で，被告人Ａが言い間違いによって９０７便に降下指示を出したことは，ほぼ同じ高度から，９０７便が同指示に従って降下すると同時に，９５８便も降下ＲＡに従って降下し，その結果両機が接触，衝突するなどの事態を引き起こす高度の危険性を有していたというべきであって，業務上過失傷害罪の観点からも結果発生の危険性を有する行為として過失行為に当たると解される。
被告人Ａの実地訓練の指導監督者という立場にあった被告人Ｂが言い間違いによる本件降下指示に気付かず是正しなかったことも，同様に結果発生の危険性を有する過失行為に当たるというべきである。
また，因果関係の点についてみると，９０７便のＣ機長が上昇ＲＡに従うことなく降下操作を継続したという事情が介在したことは認められるものの，上記１(3)のとおりの管制指示とＲＡが相反した場合に関する規定内容や同(4)エのとおりの降下操作継続の理由にかんがみると，同機長が上昇ＲＡに従わなかったことが異常な操作などとはいえず，むしろ同機長が降下操作を継続したのは，被告人Ａから本件降下指示を受けたことに大きく影響されたものであったといえるから，同機長が上昇ＲＡに従うことなく９０７便の降下を継続したことが本件降下指示と本件ニアミスとの間の因果関係を否定する事情になるとは解されない。
そうすると，本件ニアミスは，言い間違いによる本件降下指示の危険性が現実化したものであり，同指示と本件ニアミスとの間には因果関係があるというべきである。
さらに，被告人両名は，異常接近警報により９０７便と９５８便が異常接近しつつある状況にあったことを認識していたのであるから，言い間違いによる本件降下指示の危険性も認識できたというべきである。
また，上記１(2)イのとおりのＴＣＡＳに関する被告人両名の知識を前提にすれば，９５８便に対して降下ＲＡが発出されることは被告人両名において十分予見可能であり，ひいては９０７便と９５８便が共に降下を続けて異常接近し，両機の機長が接触，衝突を回避するため急降下を含む何らかの措置を採ることを余儀なくされ，その結果，乗客らに負傷の結果が生じることも予見できたと認められる。
以上によれば，被告人Ａの言い間違いによる本件降下指示は，便名を言い間違えることなく９５８便に対して降下指示を与えて，原判決罪となるべき事実にいう９０７便と９５８便の接触，衝突等の事故の発生を未然に防止するという航空管制官としての業務上の注意義務に違反したものであり，被告人Ｂが，被告人Ａが９５８便に対し降下指示をしたものと軽信して，その不適切な管制指示に気付かず是正しなかったことも，被告人Ａによる不適切な管制指示を直ちに是正して上記事故の発生を未然に防止するという，被告人Ａの実地訓練の指導監督者としての業務上の注意義務に違反したものというべきである。
そして，これら過失の競合により，本件ニアミスを発生させたのであって，被告人両名につき業務上過失傷害罪が成立する。
これと同旨の原判断は相当である。
なお，本件ニアミスが発生した要因として，管制官の指示とＲＡが相反した場合の優先順位が明確に規定されていなかったこと，航空機の性能についてＣ機長に周知されていなかったという事情があったことも認められる。
しかし，それらの事情は，本件ニアミス発生の責任のすべてを被告人両名に負わせるのが相当ではないことを意味するにすぎず，被告人両名に対する業務上過失傷害罪の成否を左右するものではない。
よって，刑訴法４１４条，３８６条１項３号により，裁判官櫻井龍子の反対意見があるほか，裁判官全員一致の意見で，主文のとおり決定する。
なお，裁判官宮川光治の補足意見がある。
■ 宮川補足意見
裁判官宮川光治の補足意見は，次のとおりである。
被告人Ａは，間もなく成田に着陸予定で高度約３万７０００フィートを巡航中であった９５８便に対し降下指示を出すべきところ，便名を９０７便と言い間違え，ほぼ同高度を約３万９０００フィートに向け上昇中の那覇行き９０７便に降下指示を出した。
同人の指導監督者であった被告人Ｂも言い間違いに気付かず，是正しなかった。
正しく管制指示がされていれば，９５８便の機長はこれに従い降下操作を開始し，他方，９０７便は上昇中であったのであるから，両機はやがて安全な管制間隔を回復することができ，衝突の危険は生じなかった。
被告人Ａの降下指示の数秒後に作動した両機のＴＣＡＳは，９５８便に対し降下ＲＡ，９０７便に対し上昇ＲＡを発しているが，これらとも一致し，円滑に管制間隔の回復は進んだとみることができる。
しかしながら，被告人Ａが管制指示を誤ったこと及び被告人Ｂが訓練監督者としてこれを是正しなかった結果，９０７便は降下ＲＡに従って降下する９５８便と異常に接近し，衝突の危険が生じたのであるから，被告人両名の行為は実質的に危険性のある行為であったというべきであると思われる。
所論は，被告人Ａの管制指示に従って９０７便が降下し，９５８便が巡航していれば，両機の水平間隔がゼロの地点で，垂直間隔は約１０００フィート確保されていたのであるから，被告人Ａの管制指示には過失行為と評価すべき実質的危険性はないとしている。
しかしながら，被告人両名は，本件両旅客機を含む一定以上の規格の航空機にＴＣＡＳが装備されていることについての知識を有し，ＲＡに関する知見もあったと認められるところ，ＴＣＡＳは衝突を回避するための合理的操作を指示するのであるから，被告人Ａが管制指示を出した前後には，両機にＲＡが発出されること，及び９５８便には降下ＲＡが，９０７便には上昇ＲＡが発出されることは容易に予見できたというべきである。
９５８便の機長が降下ＲＡに従い降下操作をすることは当然予見でき，漫然と巡航操作を維持し続けるということは，現実的には考え難い事態である。
所論は，失当である。
９０７便には上昇ＲＡが発出されたが，同便のＣ機長はこれに従わず，降下操作を続けた。
この当時，ＲＡ優先主義は徹底しておらず，明確なルールはなかったとみることができる。
そうした状況で，Ｃ機長が，被告人Ａから降下指示を受け既に降下操作を行って降下の体勢に入っていたこと等を考慮し，自らの判断で合理的と考えた結果として，ＲＡとは異なる管制指示に従った操作を選択したことを，因果関係を遮断するほどの異常な介在事情であると評価することは相当でないと思われる。
本件は，そもそも，被告人両名が航空管制官として緊張感をもって，意識を集中して仕事をしていれば，起こり得なかった事態である。
被告人両名は異常接近警報が作動してそれまで失念していた９５８便の存在に気付き動揺したこともあって言い間違いをし，かつ言い間違いをしたことに気付かなかったものと認められるが，そうした切迫した状況下では，管制官には，平時にもまして冷静沈着に，誤りなき指示を出すということが求められているというべきである。
被告人Ａは，訓練生であったが，過ちが許容されるわけではない。
とくに，被告人Ｂは，訓練監督者として，被告人Ａの管制指示に誤りがないかを常に注意していなければならないのに，見逃している。
さらに，被告人両名は，９０７便からの復唱があったときにも誤りに気付かなかったというのであり，本件では，不注意が重なっている。
幸いにも，両機が接触・衝突して大惨事となる事態を間一髪回避できたが，多数の乗客が負傷しており，その結果は重大であり，被告人両名の行為を看過することは相当でない。
本件では，所論が指摘しているとおり，管制官のヒューマンエラーを事故に結び付けないようにするためのシステムの工夫が十分でなかったことは確かである。
しかし，管制官としては，行為時における所与の条件の下で，求められている注意義務を尽くすべきであり，怠った場合は刑法上の過失責任を問われることがあり得るものであろう。
上記のようなシステム上の問題は，本件事案においては，被告人両名について過失の成立を妨げるようなものではなく，情状として考慮することがあり得るにとどまるものである。
また，事故の原因を調査する専門的機関と捜査機関の協力関係に関しては検討すべき課題があるが，本件のような行為について，刑事責任を問わないことが，事故調査を有効に機能させ，システムの安全性の向上に資する旨の所論は，政策論・立法論としても，現代社会における国民の常識に適うものであるとは考え難く，相当とは思われない。
■ 櫻井反対意見
裁判官櫻井龍子の反対意見は，次のとおりである。
私は，被告人Ａの便名の言い間違いによる本件降下指示が，航空管制官としての職務上の義務に違反する不適切な行為であり，多数の乗客，乗員が負傷するという本件ニアミスのきっかけになっていることを否定するものではない。
しかし，本件ニアミスについて，被告人両名に結果発生の予見可能性があったことを認め，さらに，本件降下指示と本件ニアミスとの間に法的な意味での因果関係があるものと認めた原判断は，事実の認定に重大な誤りがあり，被告人Ａによる本件降下指示及びそれを是正しなかった被告人Ｂの不作為について過失責任を問うことはできないと考える。
その理由は，次のとおりである。
まず，予見可能性について見ると，本件ニアミスは，ＴＣＡＳが作動しＲＡが発出された後，９０７便と９５８便がほぼ同時に降下を始めたため急接近し，衝突を避けるべく９０７便が急降下を行ったことから発生したものであることは証拠上明らかであるところ，多数意見は，本件降下指示の時点で両機が異常接近しつつある状況にあったことや，ＴＣＡＳの機能の概要やその装備状況に関する被告人両名の知識を前提にすれば，予見可能性が認められるとしている。
しかし，本件当時，ＴＣＡＳが作動しＲＡが発出されたか否かについて，管制卓レーダー画面などを通じて管制官が即座に確実に把握できるシステムは構築されておらず（本件後，管制卓レーダー画面にＲＡ作動の情報を表示することが，航空・鉄道事故調査委員会により勧告されている。），実際に，被告人両名が両機におけるＲＡの発出に関する連絡を受けたのは本件ニアミス発生後である。
このようにＴＣＡＳがいつ，いかなるＲＡを発するかについて具体的な情報が航空管制官に提供されるシステムにはなっていなかったことに照らすと，ＴＣＡＳの機能の概要等を知っていたにすぎない被告人両名において，両機へのＲＡの発出時期及びその内容を具体的に予見することができたと認めることはできない。
また，ＴＣＡＳに関する被告人両名の知識を前提に，ＲＡが両機に発せられること自体はある程度予見できたとしても，そもそもＴＣＡＳは，航空機が異常接近しつつある状況の中で，一方の機に上昇の，他方に降下の指示を出すことによって衝突を防止する装置なのであるから，その指示に反することは極めて危険な行為であって，９０７便が上昇ＲＡに反して降下を続けたということは，被告人両名にとって予想外の異常な事態であったといってよいと思われる。
したがって，９５８便が降下ＲＡに従って降下し，９０７便も上昇ＲＡに従わずに降下することによって，両機が異常接近することについて，過失犯としての処罰を基礎付けるほどの予見可能性を被告人両名に認めることはできないというべきである。
次に，因果関係について見ると，９０７便の機長が上昇ＲＡに従わずに降下継続という判断をした根拠は多数意見において述べられているとおりであり，本件降下指示がその判断に影響していることは否定できないとしても，同機長は本件降下指示以外の諸事情も考慮した上で降下継続を独自に決断したものであること（同機長自身も，降下継続は自らの判断であった旨供述している。）に加え，次のような安全確保のために本来採られているべきであった措置が講じられていなかったという事情が存在する。
すなわち，① 降下継続の根拠の一つとして，失速に至るおそれがあると同機長において考えたことがあるが，それは客観的には誤っており，その背景には，周知されているべきであった９０７便の航空性能が十分周知されていなかったという問題があった。
② 前記のとおりの上下反対方向の指示を発出して衝突等を防止するというＴＣＡＳの機能にかんがみれば，当然の事理として，管制官の指示とＲＡが相反した場合にはＲＡが優先し，ＲＡに反する操作は非常に危険なものであることを航空行政当局や航空会社において明らかにし（本件後，ＲＡが原則として優先することとされている。），その教育・訓練がされているべきであったのに，それらは不十分なものにとどまっていた。
これらのことを考え合わせると，上記機長の判断は本来提供されるべき情報が提供されていなかった結果生じた客観的には誤った判断であって，上昇ＲＡに反した９０７便の降下継続は，法的な意味での因果関係の有無を検討する上では，異常な介在事情と評価するのが相当であり，本件降下指示と本件ニアミスとの因果関係は認められないというべきである。
以上のとおり，予見可能性及び因果関係が認められないから，本件降下指示及びこれを是正しなかったことについて過失責任を問うことはできないものと考える。
最後に，本件の特性にかんがみ，以下の点を付言しておきたい。
そもそも本件ニアミスの発生原因を総合的に判断すると，航空管制では間に合わないような接近事例における衝突等回避のためのいわば最後の砦として，ＴＣＡＳを一定規模以上の航空機に搭載することが義務付けられたにもかかわらず，管制指示とＲＡが相反した場合の優先関係という最も重要かつ基本的な運用事項が明確に定められていなかったことが，本件ニアミスに関連することは明らかである（ＴＣＡＳ開発を主導した米国の航空マニュアル等にはＲＡが管制指示に優先することが明記されていた。）。
航空機の運航のように複雑な機械とそれを操作する人間の共同作業が不可欠な現代の高度システムにおいては，誰でも起こしがちな小さなミスが重大な事故につながる可能性は常にある。
それだからこそ，二重，三重の安全装置を備えることが肝要であり，その安全装置が十全の機能を果たせるよう日々の努力が求められるというべきである。
また，所論は，本件のようなミスについて刑事責任を問うことになると，将来の刑事責任の追及をおそれてミスやその原因を隠ぺいするという萎縮効果が生じ，システム全体の安全性の向上に支障を来す旨主張するが，これは今後検討すべき重要な問題提起であると考える。
